Nueva Jerarquía en Rinitis Alérgica: ¿Qué nos dicen las Guías ARIA-EAACI 2024-2025

El resumen de las guías

ARIA-EAACI 2024-2025 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) destaca por su enfoque centrado en el paciente y la actualización de la jerarquía en los tratamientos para la rinitis alérgica (RA). Estas guías han incorporado evidencia del mundo real (datos mHealth de MASK-air), inteligencia artificial y la metodología GRADE para evaluar aspectos como eficacia, seguridad, preferencias de los pacientes, asequibilidad e incluso el impacto en la salud planetaria.

A continuación, se presentan los puntos clave enfocados principalmente en los tratamientos intranasales (Parte I de la actualización), complementados con las directrices sobre tratamientos orales discutidas anteriormente:

1. Jerarquía de Eficacia en Tratamientos Intranasales

La guía establece una clara preferencia de uso entre las diferentes clases de medicamentos:

• Combinaciones fijas (INAH + INCS) como primera opción: Se sugiere el uso de combinaciones de antihistamínicos intranasales (INAH) y corticoesteroides intranasales (INCS) por encima del uso de monoterapias (INCS solo o INAH solo), especialmente en pacientes donde la monoterapia no logra una mejoría significativa.

  
  

• INCS sobre INAH: Si se debe elegir una monoterapia, se sugiere utilizar los corticoesteroides intranasales (INCS) sobre los antihistamínicos intranasales (INAH), ya que los INCS están asociados con una mayor adherencia, satisfacción y tienden a ser más costo-efectivos. (Como recordatorio de nuestra conversación anterior, los INCS también tienen una recomendación fuerte por encima de los antihistamínicos orales).

  
  

2. Medicamentos Individuales Sugeridos

La guía 2024-2025 incluye por primera vez recomendaciones específicas comparando medicamentos dentro de una misma clase:

• Mejor combinación fija: Se sugiere el uso de Azelastina-Fluticasona (AzeFlu) sobre la Olopatadina-Mometasona debido a una mayor probabilidad de lograr mejoras clínicamente importantes en síntomas oculares y calidad de vida. Solo se sugiere usar Olopatadina-Mometasona si el paciente experimenta problemas con el sabor amargo de la Azelastina.

  
  

• Mejores INCS individuales: Entre los corticoesteroides intranasales, se sugiere el uso específico de fluticasona furoato o fluticasona propionato frente a alternativas como beclometasona, budesonida o mometasona.

  
  

3. Fuerte limitación a los Descongestionante

• Uso a corto plazo: Se sugiere firmemente en contra del uso a largo plazo (más de 5 días) de descongestionantes intranasales (como oximetazolina o xilometazolina) debido al incremento en el riesgo de eventos adversos graves, como la rinitis medicamentosa, y su impacto trivial en los síntomas.

  
  

• No combinarlos con INCS: La guía desaconseja añadir un descongestionante a un corticoesteroide intranasal, ya que no mejora la eficacia pero sí aumenta los eventos adversos, los costos y el impacto ambiental.

  
  

4. Consideraciones Prácticas y Personalización

• Economía y acceso: Aunque AzeFlu y fluticasona se prefieren clínicamente, en entornos de recursos limitados se reconoce la utilidad de opciones genéricas o más económicas como la budesonida, la cual es el único INCS incluido en la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS.

  
  

• Adherencia y rapidez: Las opciones combinadas (INAH+INCS) no solo brindan control a largo plazo por el corticoesteroide, sino un inicio de acción rápido (gracias al antihistamínico), reduciendo la necesidad de que el paciente busque usar múltiples medicamentos al mismo tiempo (co-medicación).

  
  

En conclusión, la guía actualiza el paradigma de la rinitis alérgica priorizando las terapias combinadas intranasales (particularmente Azelastina+Fluticasona) para alcanzar un control rápido y superior de la enfermedad, promoviendo al mismo tiempo un uso más cauteloso de los descongestionantes y la personalización del tratamiento con base en las posibilidades económicas y tolerancia del paciente